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                  索引號 000014349/2022-3294946 主題分類  
                  發布機構 發文日期  2022年08月17日
                  文號 是否有效
                  標題 《銅仁市職工基本醫療保險門診共濟保障實施方案》政策解讀
                  時間:2022-08-17 11:03
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                  《銅仁市職工基本醫療保險門診共濟保障實施方案》政策解讀

                  一、起草背景

                  為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度,更好解決職工醫保參保人員門診保障問 題,切實減輕其醫療費用負擔,按照黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革任務部署,2021年4月13日,國務院辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14 號),2021年12月28日,貴州省人民政府辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(黔府辦發〔2021〕27號)。

                  我市自職工醫保建立開始,實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式,統籌基金保障住院和門診大病,個人賬戶保障門診就醫和藥品的費用支出。隨著社會經濟的發展,個人賬戶的局限性也逐步凸顯,例如使用效率不高,監管難度大,2021年我市職工個人賬戶累計結余8.45億元。由于是個人積累式的,健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距較大,家庭成員之間個人賬戶不能共用,“生病的不夠用,健康的用不上”問題較為突出。建立職工醫保門診共濟保障機制,目的是強化互助共濟,盤活個人賬戶基金,實現個人賬戶由“積累式保障模式”向“共濟式保障模式”轉變,有助于提高基金使用效率,滿足參保職工普通門診保障需求。

                  二、起草過程

                  為貫徹落實國務院、省政府關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的決策部署,按照市政府工作安排,市醫療保障局成立實施方案起草小組,多次召開專題會議研究部署文稿起草工作。4月1日,形成《銅仁市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案(以下簡稱《實施方案》)》(征求意見稿),4月12日,經中共銅仁市醫療保障局審議通過后,廣泛征求社會公眾及相關單位意見建議。一是通過市政府門戶網站公開征求社會公眾意見建議20日,未收到群眾反饋的意見建議;二是發函征求市委老干部局、市衛生健康局、市財政局、市信訪局、市退役軍人事務局等22家市直單位,各區縣醫療保障局,以及5家市本級定點醫療機構意見建議,共收到意見建議2條,研究部分采納2條;5月19日,形成《實施方案》(送審稿),經單位法律顧問進行公平競爭審查,無排除、限制競爭條款和違反相關法律、法規規定的內容。6月1日,通過市司法局合法性審核。6月21日,經李俊宏副市長組織召開管口有關工作專題會專題審議通過。

                  三、主要內容

                  《實施方案》聚焦發揮職工醫保統籌共濟功能,更好解決職工醫保參保人員門診保障水平,結合我市實際,提出針對性的改革舉措,全文共七個部分,主要內容包括:

                  第一部分是總體要求。以盡力而為、量力而行、平穩過渡,保持政策連續性為基本原則,通過建立門診共濟保障機制,提高醫?;鹗褂眯?,逐步減輕參保人員醫療費用負擔,實現制度更加公平、更可持續。

                  工作目標與省級實施意見保持一致,明確了四個方面的要求:一是建立職工醫保普通門診保障制度;二是進一步擴大慢特病門診病種范圍,政策范圍內支付比例保持在75%左右,慢特病門診保障制度更加完善;三是在職職工和退休人員個人賬戶劃入標準達到國家、省政策要求;四是強化醫?;鸨O管,提升醫保服務,醫?;鹗褂眯蔬M一步提高。

                  第二、三、四、五、六部分是重點任務。緊扣《貴州省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》要求,結合我市實際,細化為五個方面工作任務:一是推進職工醫保個人帳戶改革;二是建立普通門診統籌保障制度;三是完善門診共濟結算方式;四是提升醫療保障服務能力;五是加強醫?;鸨O督管理。

                  第七部分是保障措施。從加強組織領導、有序推進改革、注重宣傳引導3個方面對貫徹落實提出了工作要求。

                  四、需要說明的事項

                  (一)建立職工門診共濟保障機制會帶來的變化。建立門診共濟保障機制,通過保障方式的轉變,提高普通門診保障水平??偨Y概括帶來的變化是“一調一建立、一擴一提高”。即:“一調”是指調整職工醫保個人賬戶計入政策,原單位繳費部分不再劃入個人賬戶;“一建立”是指建立普通門診統籌保障機制,將普通門診醫療費用納入統籌基金報銷;“一擴”是指逐步擴大職工醫保門診慢特病的病種范圍,將部分治療周期長、對健康損害大、經濟負擔重的門診慢性病、特殊疾病納入統籌基金報銷;“一提高”是指單位原來劃入個人賬戶的資金納入統籌基金,用作門診共濟,提高職工(含退休人員)參保人員就醫獲得感。

                  (二)促進個人賬戶家庭共濟使用。醫?;鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”,其制度設計的核心就是互助共濟。但是,現行職工醫保個人賬戶在功能上更多還是個人報銷,家庭成員不能共享,個人賬戶存在“遇事兜不住,無事就沉睡”的情況。我市按照國家和省要求,明確對已有的個人賬戶功能予以保留并進行擴充。即:除職工本人外,還可用于支付配偶、父母和子女的門診費用,及在藥店購藥和醫用耗材等。

                  (三)調整退休人員個人賬戶劃入額度。省級政策已明確退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入,劃入額度可逐年調整,2023年底前調整到統籌地區改革當年基本養老金平均水平的2%左右,對退休人員影響較大的統籌地區劃入額度原則上不超過3%。為確保本次門診共濟保障既符合省級要求,又最大限度保障退休職工個人賬戶劃入額度,參照貴陽等7個市(州)擬按養老金3%的標準進行測算,并征求省醫保局指導意見,建議按改革當年我市基本養老金平均水平的3%進行調整。根據人社部門提供的2021年基本養老金每月平均3794元的標準,預計退休人員個人帳戶劃入標準為113.82元/月/人左右(1365.84元/年/人左右)。政策調整后,既未突破省級層面確定的最高劃入比例3%,又對改革前后退休人員個人賬戶劃入金額影響最小,且統籌基金收支均在可控范圍內。

                  (四)設定普通門診統籌待遇標準。省級文件明確年度起付標準為150元左右;一級及以下醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構支付比例分別為70%、60%、50%左右;年度最高支付限額不低于2000元,具體待遇標準由各市(州)結合本地實際確定。一是建議年度起付標準設置為每人每年150元。起付標準以下的門診費用由參保人員個人支付,起付標準以上、年度最高支付限額以下的費用按規定比例報銷。經認真分析,降低年度起付標準,雖然對初次門診就醫人群有利,但從維護就診人群利益和保證基金池平穩可持續情況看,合理設定起付標準更加科學,同時其他市(州)均擬設定為150元。二是建議報銷比例為一級及以下醫療機構和二級、三級醫療機構報銷比例分別為70%、60%、50%。經比對鄰近的遵義和黔東南,以及人口體量相近的黔南州,我市標準與與其余三個市州一致。三是建議年度最高支付限額為2000元。經對接,各市(州)均擬設定為2000元,主要考慮基金可承受能力,同時統一待遇標準也便于下一步省級統籌。

                  五、其他

                  按照省政府辦公廳要求,建議以市人民政府辦公室名義于6月底前印發該《實施方案》,2022年9月1日啟動實施。

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                  文件原文

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